整理番号 年度第 号 版 数
同 意 文 書
『
（治験課題名） 』の治験に参加するにあたり、担当 医師より前記説明文書の内容について説明を受けました。私の自由意思にもと づいて、私が本治験に参加することに同意いたします。また、その証として以 下に署名し、説明文書・同意文書の写しを 1 部受け取ります。
記入欄
被験者負担軽減費の支給については、□希望します。□希望しません。
（注：どちらかに☑ を入れてください。） ( 同意日 ) 20 年 月 日
（本人署名） （生年月日）
氏名 西暦 年 月 日
【代諾者の方が署名される場合】 ( 同意日 ) 20 年 月 日
代諾者署名
（本人との続柄 患者氏名 ）
治験責任医師または治験分担医師
担当医師署名 20 年 月 日
【治験協力者が補足的な説明を行った場合】
治験協力者署名 20 年 月 日
治験課題名（省略せずに正式名）を記載してください。 宛名（○○殿）は必要ありません。
版番号、作成日をいれてください。
